You are a patient that cannot find your medicine?

إذا كنت مريضًا في لبنان ولا يمكنك العثور على الأدوية التي تحتاجها ، يرجى ملء النموذج التالي. سيتم الاتصال بك بمجرد العثور على الأدوية الخاصة بك في لبنان أو في الخارج.

If you are a patient in Lebanon and cannot find the medicines you need, please fill in the following form. You will be contacted as soon as we find your medicines in Lebanon or abroad.

يرجى ملء النموذج التالي. سيتم الاتصال بك بمجرد العثور على الأدوية الخاصة بك في لبنان أو في الخارج.

First Name | الاسم الاول

Last Name | الاسم الاخير

Phone (whatsapp) | رقم الهاتف

عنوان التسليم / (محافظة ، مدينة ، شارع، بناية، طابق) | Delivery Address (District, city, street, building, floor)

ما هي الأدوية التي تحتاجها؟ الاسم والجرعة والكمية (عدد العلب) | What medicines do you need? (Name, dosage and number of boxes)

يرجى إرفاق وصفة طبية واضحة (ويفضل أن تكون باللغة الإنجليزية) ومقروءة ومؤرخة على الأقل 6 شهور | Please attach a copy of your prescription in (preferably in English), dated At least 6 months

يرجى إرفاق صورة عن الهوية أو دفتر السواقة | Please attach a copy of your Photo ID or Driver's License

الحالة الاجتماعية / الوضع العائلي كم شخص في المنزل / هل يوجد من يعمل ؟ | Marital status / family situation How many people are in the house / is there anyone working?