You are a patient that cannot afford your medicine?

إذا كنت مريضاً في لبنان وتحتاج إلى أدوية لا يمكنك تحمل تكلفتها ، يرجى ملء النموذج التالي. سيتم الاتصال بك بمجرد أن نجد شخصًا على استعداد لدفع ثمن الأدوية أو التبرع بها.

If you are a patient in Lebanon and need medicines which you cannot afford, please fill in the following form. You will be contacted as soon as we find someone who is willing to pay for or donate your medicines.

نعتذر لعدم قدرتنا على تأمين أدوية السرطان

First Name | الاسم الاول

Last Name | الاسم الاخير

Phone (whatsapp) | رقم الهاتف

عنوان التسليم / (محافظة ، مدينة ، شارع، بناية، طابق) | Delivery Address (District, city, street, building, floor)

ما هي الأدوية التي تحتاجها؟ الاسم والجرعة والكمية (عدد العلب) | What medicines do you need? (Name, dosage and number of boxes)

هل تود إرفاق وصفة طبية ثانية؟ | Would you like to attach a second prescription?

يرجى إرفاق وصفة طبية واضحة (ويفضل أن تكون باللغة الإنجليزية) ومقروءة ومؤرخة على الأقل 6 شهور | Please attach a copy of your prescription in (preferably in English), dated At least 6 months

يرجى إرفاق صورة عن الهوية أو دفتر السواقة | Please attach a copy of your Photo ID or Driver's License

الحالة الاجتماعية / الوضع العائلي كم شخص في المنزل / هل يوجد من يعمل ؟ | Marital status / family situation How many people are in the house / is there anyone working?